פוליסת ביטוח סיעודי נועדה למקרים בהם אדם הופך לסיעודי.
פוליסות אלה מוצעות על ידי קופות החולים וכן עד 2019 גם על ידי חברות ביטוח פרטיות, כאשר מבוטחים שרכשו פוליסות לפני שחברות הביטוח הפסיקו לשווק אותן עודם מבוטחים אך מרבית חברות הביטוח כבר לא משווקות פוליסות סיעודי פרטי.
במידה ואתם מעוניינים להגיש תביעה בגין ביטוח סיעודי אנו ממליצים להיעזר בשירותו של עורך דין המתמחה בביטוח סיעודי.
למה צריך עורך דין לתביעת ביטוח סיעודי?
בעולם מושלם מבוטח שרכש פוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת החולים או חברת ביטוח, שילם עליה במשך שנים והפך סיעודי יקבל בקלות את דמי הביטוח הסיעודי במלואם. עם זאת לצערנו אנחנו לא חיים בעולם מושלם. קופות החולים וחברות הביטוח הפרטיות תמיד יעדיפו לא לשלם, ויש להם סוללת אנשי מקצוע שזהו בדיוק תפקידם לסייע לחברה לעשות זאת. הגשת תביעת ביטוח סיעודי בעצמכם וללא סיוע של עורך עלולה להסתיים בדחייה של התביעה תוך היצמדות לאותיות הקטנות, או בתשלום חלקי בלבד.
מי נחשב לחולה סיעודי?
אדם נחשב לסיעודי אם הוגדר על ידי רופא מומחה כ”תשוש נפש”, כלומר שיכולתו הקוגניטיבית נפגעה או אם “עבר” את מבחן 6 הפעולות הכולל 6 פעולות יומיומיות, כאשר אדם שלא מסוגל לבצע מחצית מהן (כלומר שלוש פעולות מתוכן) מוגדר כחולה סיעודי. פעולות אלו כוללות:
- קימה ושכיבה: מעבר של המבוטח ממצב שכיבה לישיבה, ישיבה לעמידה וכדומה.
- התלבשות והתפשטות: נבחנת יכולתו של מבוטח להתלבש ולפשוט בגדיו בכוחות עצמו.
- רחצה: נבחנת יכולתו של המבוטח להתרחץ בכוחות עצמו וכן להיכנס ולצאת מהמקלחת לבד.
- אכילה ושתייה: הזנה עצמית הכוללת אכילה ושתייה של המזון שהוכן עבורו.
- שליטה על הסוגרים: שליטה על פעולות שתן ומעיים. שימוש בחיתולים, קטטר או סטומה נחשבים כאי שליטה על הסוגרים.
- ניידות: נבחנת יכולתו של המבוטח להתנייד בכוחות עצמו. שימוש במקל הליכה או הליכון לא נחשבים כפוגעים ביכולתו של המבוטח להתנייד.
המשרד המוביל בישראל בתיקי עבירות פליליות
נראה שהקריטריונים פשוטים, אז למה תביעות רבות נדחות?
לכאורה הקריטריונים אכן פשוטים, אך אופן ניסוחם בפוליסה וכן הגדרת מושגים והפעולות הן לעיתים עמומות ומעורפלות, ומהוות כלי בידי חברות הביטוח וקופות חולים לדחיית תביעות סיעוד. כמו כן, חברות הביטוח וקופות החולים מכניסות חריגים וסייגים, מה שמסייע להן להגדיר מקרים מסוימים כ”חריגי הפוליסה” וכך לפטור עצמן מתשלום.
אל תוותרו על ליווי של עורך דין ביטוח סיעודי
יש מי שמעדיפים להגיש תביעת ביטוח סיעודי לבד ללא סיועו של עורך דין כדי לחסוך את שכר הטרחה. העניין הוא שבשורה התחתונה כנראה תישארו עם פחות כסף בכיס כל עוד אתם לא בקיאים בנושא, או שבמקרים מסוימים התביעה תידחה לחלוטין. היעזרו בעורך דין ביטוח סיעודי עוד לפני הגשת התביעה שילווה אתכם לאורך כל התהליך ויסייע לכם לקבל פיצויים מלאים.
